先天性心臟傳導阻滯
| 先天性心臟傳導阻滯 | |
|---|---|
 | |
| 心臟傳導系統（以黃色顯示） | |
| 症状 | 心搏過緩[1] |
| 起病年龄 | 子宮內[1]。 |
| 类型 | 先天性心臟病、genetic cardiac rhythm disease[*]、房室傳導阻滯、心傳導阻滯症 |
| 診斷方法 | 胎兒心臟超音波及彩色多普勒血流顯像，母體酶聯免疫吸附測定（ELISA）檢查[1] |
| 治療 | 氟化類固醇、β受體促效劑、靜脈注射免疫球蛋白、羥氯喹、植入心臟節律器及母體血漿置換術[1][2]。 |
| 患病率 | 每15,000至20,000名兒童1例[3] |
| 分类和外部资源 | |
| 醫學專科 | 醫學遺傳學 |
| ICD-10 | Q24.6 |
| ICD-9-CM | 746.86 |
| OMIM | 234700 |
| Orphanet | 60041 |
先天性心臟傳導阻滯（英語：congenital heart block，縮寫為英語：CHB）是指在子宮內的胎兒或出生後前28天內（新生兒期）確診的心臟傳導阻滯[1][4]，部分研究亦將發生在幼兒期早期的患者確診納入診斷[5]。這是一種心肌內心臟電傳導系統的異常[4]，導致血液無法有效打入主動脈及肺動脈。依阻滯程度可為一度、二度或三度（完全）房室傳導阻滯（發生於房室結，電訊號無法由心房傳至心室）[5]。
先天性心臟傳導阻滯為罕見疾病，每15,000至20,000名新生兒中約有1例[3]。但發生後的死亡率高（嚴重病例可達85%），故早期診斷與介入治療極為重要[1]。可為孤立性（原發性，此時胎兒無其他問題），亦可由兒童或母體其他疾病造成[1]。
多數病例與其他疾病有關[5][4][1]，故患者症狀差異大。但心搏過緩通常是導引診斷的主要臨床表現[6][5][1]。治療因誘發的疾病而異，可為非侵入性（給予孕婦或兒童藥物）[2][7][1]，或因心臟結構異常需手術處理。
臨床表現
[编辑]先天性心臟傳導阻滯的症狀因引起的問題不同而異，其特徵包括制病相關疾病的其他表現[1]。
在子宮內第一個可偵測到的症狀通常是心搏過緩[1][5][6]。因房室結電傳導阻滯，由竇房結傳至房室束及其左右分支的電訊號變少，造成心率變慢。房室傳導阻滯可為一至三度，最嚴重的是三度，房室傳導完全阻滯[5][6]。此外，心電圖上可見多種變化[5]。
若病因與母體的自體抗體有關，其他症狀可能與自體免疫造成的影響有關。最明顯的表現是心肌的纖維化（心內膜纖維彈性增生症，英語：endocardial fibroelastosis，英語：EFE），這是源於母體的自體抗體攻擊並破壞胎兒心臟組織，嚴重者可致死[5]。然而，這個特徵並不常見[5]。
另一罕見症狀為瓣膜功能異常，因為母體自體抗體造成乳頭肌受損[5]。
成因
[编辑]雖然部分病例成因不明[1][4]，但多數患病兒童與妊娠期間母體的自體抗體轉移有關，或與心臟的主要結構異常造成房室結傳導訊號紊亂相關[6][5][4][1][7]。其它罕見病例則與病毒感染或特定藥物治療有關[4]。
母體自體免疫疾病
[编辑]自體免疫導致的先天性心臟傳導阻滯，自體抗體經胎盤被動轉移到胎兒血液中[7][6][5][4][1]。母親妊娠期間或之後可能沒有任何症狀，但檢驗通常發現抗Ro/SSA或抗La/SSB抗體陽性[5][4]。此時胎兒心臟發育正常，無結構異常[1][4][5][6]。如同其他自體免疫疾病，患者會出現自體抗體攻擊正常組織而造成組織受傷的徵象，最發現胎兒心臟組織發炎與纖維化，主要侵犯房室結[5][4]。此抗體會造成房室結不可逆的損傷，嚴重者會影響電傳導系統效率[6]，死亡率約18%，存活的新生兒中約70%需早期植入心律調節器[8]。
抗Ro/SSA自體抗體
[编辑]先天性心臟傳導阻滯患者母親身上最常見的自體抗體[6][4]，與本病的關聯最密切[6]。它會攻擊胎兒心臟組織中的Ro/SSA抗原上的Ro52及Ro60蛋白[6][5][4]。
抗La/SSB自體抗體
[编辑]此抗體攻擊胎兒心肌細胞表面之La48核糖核蛋白，與疾病的相關性較抗Ro抗體弱，但常與抗Ro抗體同時出現[6][4][5]。
雖然自體免疫造成的先天性心臟傳導阻滯，其死亡率與併發症率相對較高，但抗Ro/SSA及/或抗La/SSB抗體陽性母親的子女罹患先天性心臟傳導阻滯的機率僅約1-5%[9][7][10]，顯示疾病受遺傳及環境因子等其他因素影響[4]。
其他自體抗體
[编辑]多種自體抗體被認為與自體免疫先天性心臟傳導阻滯有關，主要與其它女性常見的自體免疫疾病有關（如：全身性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、全身性硬化症（英語：progressive systemic sclerosis，英語：PSS）及混合型結締組織病（英語：mixed connective tissue disease，英語：MCTD）[5]。惟其角色尚未完全了解[5]。
此外，已被研究的胎兒心臟組織中，某些抗原（除了Ro及La外）並未被證實與自體免疫先天性心臟傳導阻滯有明確關聯[5]。
先天性心臟結構異常
[编辑]心臟結構異常是先天性心臟傳導阻滯預後的主要決定因子[1]。它會影響心臟傳導系統，提高死亡率及植入心臟節律器的可能性[1]。
常與先天性心臟傳導阻滯有關的心臟結構疾病，包括：左心房異構症（英語：left atrial isomerism）合併或不合併房室中膈缺損（英語：atrioventricular septal defect）[1]。此外，大動脈左轉位（英語：levo transpositions of the great arteries）也可能合併先天性心臟傳導阻滯，但與前者相比，後者較少見[1]。
此類發育異常可能因解剖構造異常而破壞心臟傳導系統[5]。
診斷
[编辑]低風險妊娠（母親無任何已知或未察覺的自體免疫疾病）與高風險妊娠（母親有特定自體免疫疾病及/或抗Ro/La自體抗體陽性及/或之前有先天性心臟傳導阻滯妊娠史）的診斷方式不同[7][5][1]。
低風險妊娠：常規產前檢驗並不包括母親的血清檢查[1][11][6]。故先天性心臟傳導阻滯通常於常規產科超音波確診[1]。多數病例的第一個症狀為心搏過緩，可於妊娠18-30週以胎兒心臟超音波及多普勒超声波診斷[11][7][5][1]。多普勒有助評估房室傳導阻滯程度及檢查相關的心臟結構異常（如：左心房異構症、瓣膜損傷及大動脈倒置）[5][1]。心臟超音波則用於偵測胎兒水腫等併發症[1]。若無心臟結構疾病，第二步為利用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢查母體血清中的抗Ro/La自體抗體以確認診斷[7][1]。
高風險妊娠診斷較易，因胎兒及母體篩檢為妊娠常規監測一部分[5][1]。
篩檢
[编辑]抗Ro/La陽性的母親，其子女罹患先天性心臟傳導阻滯的發生率雖低（1-5%）[7][9][10]，惟建議所有自體免疫疾病母親於計劃妊娠前先篩檢並諮詢[1][4][5][11]。
曾有先天性心臟傳導阻滯妊娠之母親，後續妊娠再次出現先天性心臟傳導阻滯的復發機率16-18%[11][1]，而後續妊娠整體的復發機率9%[12]，故母胎監測至關重要[5]。
治療
[编辑]因本病罕見，缺乏優質研究探討不同的治療選項[13]，全球無特定治療方案。惟部分研究試圖提出最廣為接受的通用處置[14]。
氟化類固醇
[编辑]以氟化類固醇治療並無共識，且各研究結果矛盾[13]。此類類固醇（如：地塞米松）在穿過胎盤時不會被代謝而能維持活性，用於子宮內診斷的病例[7][1][2]。皮質類固醇主要用於減少胎兒血清中抗Ro/La自體抗體造成的發炎[7][6][1]。母親及胎兒皆可能出現副作用，如：生長障礙及腎上腺功能不全[2]。
β腎上腺促效劑
[编辑]特布他林（英語：Terbutaline）及沙丁胺醇曾用於治療[2]。主要用於提高心搏過緩胎兒的心率[2]。雖然，研究結果正面，但部分患者無法忍受其副作用[2]。
血漿置換術
[编辑]抗Ro/La陽性婦女血漿置換術的療效尚未完整研究，但此治療可以降低母體血清中的抗體滴度，可能產生療效[2][7][1]。
靜脈注射免疫球蛋白
[编辑]研究顯示靜脈注射免疫球蛋白能減少先天性心臟傳導阻滯的併發症，如：心內膜纖維彈性增生症及心肌病變[6][2]。
羥氯喹
[编辑]羥氯喹是較新近的療法，研究顯示可以預防發炎及其產生的傷害（如，纖維化）[6][2]。
除藥物外，患者中約有三分之二需植入心臟節律器[1]，若心臟結構異者可能需手術。
結果
[编辑]先天性心臟傳導阻滯的預後變化極大，預後因子包括：引起的疾病、房室傳導阻滯的嚴重度、母親年齡等。房室傳導阻滯嚴重度，新生兒的心率<55次/分鐘及有症狀的心搏過緩兒童（如運動耐受力差）的預後差，需植入心臟節律器的機率高[1]。
孤立性先天性心臟傳導阻滯的預後優於由其他疾病引起的[5][6][15][11]，先天性心臟異常的死亡率較高[1]。出現胎兒水腫及/或心內膜纖維彈性增生症及/或心肌病變的兒童預後較差[15][11][6][5]，部分研究顯示自體免疫先天性心臟傳導阻滯與遺傳有關[4][6]。
抗Ro/La陽性婦女中，年齡較大者子女罹患心臟傳導阻滯的機率較高[12]。先天性心臟傳導阻滯的死亡率隨早產而增加[15][11]。患先天性心臟傳導阻滯的兒童罹患其它問題（如：感染）的機率高於一般兒童[16][6]。
流行病學
[编辑]先天性心臟傳導阻滯發生率為每15,000至20,000名新生兒1例[3]，逾90%病例與自體免疫疾病及母體自體抗體轉移相關[17][15]。
不考慮性別、診斷年齡或引起的相關疾病，死亡率約20%[11]。多數死亡發生在出生後前3個月，其次為死胎，出生3個月以後發生的較少[11]。產前診斷的死亡率極高，並隨著診斷年齡（母親妊娠孕期）增加而急劇下降[15]。約60%-70%患者，無論診斷時的年齡，皆需植入心臟節律器[15][11]。
男女發生率相等[15][11]，存活率受引起的相關疾病影響最大，自體免疫相關患者存活率高於先天性心臟結構異常患者[1][18]。
復發率：曾有先天性心臟傳導阻滯妊娠之母親，後續妊娠子女罹患心臟傳導阻滯機率16-18%[11][1]。美國一研究顯示，受影響的母親多為高加索人[11]，雖然，少數族群中全身性紅斑狼瘡的盛行率較高[19]。
| 結果 | 懷孕的百分比 |
|---|---|
| 健康者 | 73% |
| 先天性心臟傳導阻滯 | 16% |
| 胎兒死亡 | 2% |
| 新生兒死亡 | 2% |
參見
[编辑]參考文獻
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